脳卒中
おはようございます、
トウイーです。
今回は、脳卒中について、お話します。
普段よく脳卒中を言っていますが、実際には、脳卒中も発生の仕組みによりいくつかの種類を分けています。
脳卒中は主に、出血性脳血管疾患の脳内出血とクモ膜下出血、虚血性脳血管疾患の脳梗塞に分けられます。
脳内出血は、主に動脈硬化を基盤として脳の血管が破裂し、脳組織内に出血する病態です。その好発部位は、被殻や視床で約 70 〜80% を占め、他に大脳皮質下や小脳、橋などがあります。部位によって症状が異なり、例えば被殻出血では片麻痺や失語症、失行症や失認症などが、視床出血では感覚障害や意識障害などが現れやすくなります。多量に出血すると、脳浮腫となって周辺組織を圧迫し、脳ヘルニアを来して呼吸停止を起こすことがあります。脳内出血の原因の約 80% は高血圧で、非高血圧性の原因としては脳動静脈奇形や、脳アミロイドアンギオパチーなどがあります。診断には、CT による画像検査が優れており、出血直後から出血巣が周囲の脳実質より高吸収域として白く描出されます。治療では再出血の予防が重要であり、降圧治療を中心に行います。頭蓋内圧亢進がある場合には、高張グリセロールを静脈内投与し脳浮腫を改善します。なお、血腫量が多い場合や、神経学的所見が中等度以上の場合には、手術適応となることもあります。
クモ膜下出血は、クモ膜下腔に出血が生じ、脳脊髄液に血液が混入する病態です。発症すると突然の激しい頭痛や嘔吐を来し、多量に出血すると意識障害に陥る。クモ膜下出血の約 70 〜 80% が脳動脈瘤の破裂によるものであり、その他に脳動静脈奇形やもやもや病などによるものがあります、脳動脈瘤の好発部位は、Willis 動脈輪の前交通動脈や、内頸動脈と後交通動脈の分岐部、中大脳動脈の 1 次分岐部などです。脳動脈が分岐する部分の壁には脆弱なところがあり、高血圧などで血管内圧が亢進すると、脆弱な部分が瘤のように拡張して脳動脈瘤が形成されます。脳動脈瘤が破裂すると、血液に触れた血管が攣縮する。多くの場合、破裂後 4 〜 14 日の間に起こる。脳血管攣縮によって血管内腔が狭小化するため、広範囲の虚血を来して脳梗塞を起こしたり、再出血することがあり、このため、発症後 2 週間は安静が必要です。出血後の診断には、脳内出血同様に、CT 検査による画像検査が優れています。このように脳室内などへの出血がみられます。また、脳動脈瘤の診断には、MRA や脳血管撮影が有用であり、脳動脈瘤の治療では、未破裂例でも破裂例でも、出血を予防することが重要です。開頭手術のクリッピング術、あるいは血管内治療のコイル塞栓術を行って、動脈瘤への血流を遮断します。
脳梗塞は、脳動脈の閉塞によって、灌流域が虚血となり、酸素あるいは栄養の欠乏のため、脳組織が壊死に至る病態であり、危険因子は、生活習慣病の高血圧、糖尿病、脂質異常症や過度の飲酒などであり、脳梗塞の予防には生活習慣の改善が重要となります。脳梗塞は閉塞の部位や機序から、ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症の 3 つに分類されます。
ラクナ梗塞は、穿通枝動脈などの細い動脈が、細動脈硬化を起こし、狭窄または閉塞することにより発生します、直径 15mm以下の小さな梗塞であり、主に高血圧を原因とする。発症しても無症状であることが多く、症状が現れる場合でも軽い症状の運動麻痺や痺れなどのみで、意識障害が現れることはほとんど有りません。
アテローム血栓性脳梗塞は、内頸動脈や中大脳動脈などの頭蓋内外の主幹動脈が、アテローム性動脈硬化を基盤として狭窄・閉塞し、末梢の虚血を招く。多くの場合、神経症状は緩徐に、段階的に進行します。また、前駆症状として一過性脳虚血発作（TIA）を起こすことがあり、TIA の主な原因は、アテローム性プラークに形成された血栓の一部が剥離し、血流に乗って末梢の細い血管を一時的に閉塞させることによるものであり、発作時には、手のしびれや目眩などの神経症状が現れ、通常は 2 〜 15 分程度で消失します。
心原性脳塞栓症は、心腔内で生じた血栓が、動脈を通って脳血管へと運ばれ、閉塞させることで引き起こされます。原因心疾患には、心房細動や弁膜症、心筋症、心筋梗塞などがあげられる。突然発症し、多くの場合、意識障害や失語症などの皮質症状を伴います。血栓が溶解して塞栓子が移動したり消失したりすると、梗塞部末梢の壊死した血管壁に高い圧力がかかって、広範な出血性脳梗塞を起こし、重度の脳浮腫を来すこともあります。脳梗塞の超急性期の診断には、MRI による拡散強調画像が極めて有用であり、T2 強調画像では分かりにくい発症後 2時間以内の脳虚血病巣を検出することができます。脳梗塞の治療には、組織プラスミノゲンアクチベーター（t-PA）の静脈内投与による血栓溶解療法が極めて有効であり、ただし、t-PA の静脈内投与は発症後 3時間以内の脳梗塞に限られ、また脳出血が起こりやすくなるなどの副作用があるため、適応を慎重に判断する必要があります。48 時間以内の脳梗塞に対しては、アスピリンの経口投与による抗血小板療法も有効です。
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